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大师微课丨江晨恩教授分析强化降压收益

来源:yxj-xxg    发布时间:2018-01-18 21:22:12


继7月27日医生站上线《Bryan Williams教授解读SPRINT研究》后,又一位重量级教授——来自台湾的江晨恩教授也解读了SPRINT研究结果,并结合亚洲与美国的高血压指南及并发症的异同,分析了强化降压所带来的收益。


来源:医学界心血管频道


“不靠谱”的JNC8:亚洲各国无需照抄

美国的JNC8报告将降压目标定为150/90 mmHg,与大多数国家的指南有所出入。这一降压目标究竟是怎么得出的?这份指南究竟靠不靠谱?在会议上,台湾国立阳明大学医学院内科教授、台湾心脏学会研究委员会主任委员江晨恩教授给出了详细的解答。


首先,江晨恩教授认为这份指南从委员组成上“好像缺少了什么,有些专科并没有包括在里面”。其次,JNC8的推荐里有一半都是E级推荐,仅仅专家意见,而缺乏更多的循证医学证据。最重要的是,JNC8将高血压的标准提高至150/90 mmHg,这将直接导致580万人不再需要治疗,1350万人自动达标。但这部分人的风险却是最高的。江教授大胆猜测,如果美国采用150/90 mmHg作为高血压的标准,美国30年来大幅下降的卒中率可能将会大幅上升。


江教授甚至在演讲中用了“山寨版”、“让我非常失望”、“了无新意”等来形容JNC8,可见江教授对于JNC8的推荐是不赞同的。江教授表示,事实上亚洲人血压上升所带来的风险比西方人高。同样的,降低血压所得到的获益也较西方人多。在东亚各国,卒中死亡率较高,并且中国的数据表示中国人的卒中及冠心病的风险从150/90 mmHg就开始增加。如果在指南及政策的制定上,一味向欧美国家看齐,反而会导致大部分患者的获益减少。


J型曲线与三大研究


高血压治疗的J型曲线近年来又上了“话题榜”。血压和血胆固醇水平极低时,心血管疾病死亡肯定会增加,所以J型曲线的确存在。但是在各项队列研究中,J型曲线的拐点并未明显出现。哪怕是理论上应该能观察到J型曲线的单纯收缩期高血压,仅发现血压下降后患者依然获益。江教授在演讲中直接指出:“血压的调控事实上要越积极越好。”“在我们实际的临床的观察当中,我们血压不至于降到了使J型曲线产生(的程度)。”


江教授在演讲中还重点解读了HOPE研究、ACCORD研究和SPRINT研究。

江教授认为ACCORD研究是在此前三年的欧美指南中第一次建议在冠心病的病人可以考虑将血压控制在130/80 mmHg。与之前欧美指南推荐的140/90 mmHg相比,ACCORD研究的降压标准降低了10 mmHg,而带来的收益却非常明显。特别明显的是卒中降低了41%,冠心病、总死亡率也分别降低。


SPRINT研究更是首次将高血压标准制定为120/80 mmHg,填补了ACCORD研究后对于血压控制在120-140 mmHg的空缺,并且得到了较好的结果。以收缩压<120 mmHg为目标的强化降压治疗使主要终点(心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡)风险显著降低25%,全因死亡风险显著降低27%。江教授评价SPRINT研究时表明:“我相信会影响未来10到20年的高血压的治疗。”


在HOPE研究中,对于血压水平低于140/90 mmHg的患者,常规应用降压药物并未带来明显获益,这可能与该研究中使用的降压药物剂量较低有关。但对于确诊的高血压患者,早期强化治疗至达标带来显著获益,该研究支持在这部分患者中推行更积极有效的降压治疗。


江教授最终强调:“血压降低,可以带来风险降低。所以再次提醒,血压降低本身才是王道。”


推荐早期联合用药及单片复方制剂


在用药方面,江教授支持早期联合用药和单片复方制剂。不同作用机制药物联合,降压作用相加,不良反应减少。据江教授介绍,单药的降压标准是10 mmHg,单药剂量加倍,最多下降12 mmHg。但联合三种药物,就可以期待30 mmHg的降压。


从联合用药的角度来看,大部分人应当选择“A+C”组合,即ACEI或ARB联合CCB类药物。“A+C”组合对于肾功能的保护较为明显,肾病及糖尿病患者也可应用该组合以期得到更好的降压效果。但心衰病人应当使用“A+D”。


由于ACEI与ARB不能联用,选择ACEI药物还是ARB药物也是临床上的一大难题。但近年来关于ARB与ACEI的比较研究逐渐增多,大量研究表明ARB与ACEI相比有更好的治疗效果,可显著降低心血管事件的发生,耐受性更佳,且更少出现咳嗽等不良事件的发生。


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